Stłuczki
Prawie każdy kierowca widział lub był uczestnikiem stłuczki. NIe każdy jednak był w stanie wszystkiego dopilnować zapisać i wiele rzeczy mogło umknąć. Rodzi to wiele problemów przy załatwianiu ubezpieczeń.
Oświadczenie sprawcy wypadku
DANE POSIADACZA POJAZDU (na kogo wykupiono polisę OC)
...................................................................................................................................
Imię i Nazwisko lub nazwa firmy
...................................................................................................................................
Dokładny adres wraz z kodem pocztowym i telefonem
.................................................................
Numer dowodu osobistego | ..................................................
Wydany przez |
|
..................................................
REGON (firma) |
DANE KIERUJACEGO
...............................................................................................................................
Imię i nazwisko
...............................................................................................................................
dokładny adres wraz z kodem pocztowym i telefonem
.................................................................
Numer dowodu osobistego | ..................................................
Wydany przez |
.................................................................
Prawo jazdy nr kategirii
|
..................................................
Wydany przez |
.................................................................
W dniu | |
DANE POJAZDU
.................................................................
Marka i typ | ..................................................
Rocznik |
.................................................................
Dowód rejestracyjny numer
|
..................................................
Numer rejestracyjny |
.................................................................
Wydany przez |
..................................................
W dniu |
DANE O POLISIE OC
...............................................................................................................................
Nazwa zakładu ubezpieczeń
...............................................................................................................................
Numer i seria polisy OC
...............................................................................................................................
Dokładny adres oddziałuktóry wystawił polisę
.................................................................
Okres ważności polisy OC | |
Oświadczam, że w dniu...............o godzinie........w miejscowosci.........................
spowodowałem wypadek drogowy/kolizję drogową, w wyniku czego został uszkodzony
samochód marki................................o numerze rejestracyjnym.........................
W pojeździe tym uszkodzeniu uległy następujace elementy:........................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Okolicznosci kolizji:.........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Szkic sytuacyjny:.........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Świadkowie (imię i nazwisko, adres):..................................................................................
.............................................................................................................................
Oświadczam, że na miejsce wypadku/kolizji drogowej przybyła/nie przybyła policja. Byłem trzeźwy/nietrzeźwy. Policja ukarała/nie ukarała mnie mandatem, który przyjąłem/nie przyjąłem. Posiadam ważną polisę OC/nie posiadam ważnej polisy OC.
.................................................................
Data miejscowość | .................................................................
Podpis |
Menu główne 
